PURHADI modul integumen (KMB)

MODUL

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

(SISTEM INTEGUMEN)

Editor

Purhadi, S. Kep. Ns

   

          SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AN-NUR PURWODADI

IDENTITAS MAHASISWA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AN-NUR PURWODADI

NAMA MAHASISWA                     :

NIM                                                    :

JENIS KELAMIN                            :

TEMPAT, TANGGAL, LAHIR    :

ALAMAT                                          :

TANDA TANGAN MAHASISWA

(……………………………………)

KATA PENGANTAR

Segala Puji bagi Alloh SWT, Tuhan semesta alam yang telah mencurahkan begitu banyak rahmat dan rezekinya. penulis memujinya dengan pujian orang orang yang bersyukur yang menyadari anugrahnya, kemurahanya, pemberianya, dan nikmatnya yang takkan pernah terhitung. segala puji hanya pada Alloh yang telah menciptakan segala sesuatu dengan sempurna dan penuh keindahan yang menunjukan kesempurnaan aturan dan penciptaan.

Substansi Modul merupakan isi dari mata Kuliah Keperewatan Medikal Bedah (Sistem Perkemiha) Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan An-Nur Purwodadi dapat terselesaikan karena limpahan kasih dan sayangnya.

Modul ini disusun sebagai bentuk acuan dan pegangan bagi mahasiswa dan mahasiswi Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan An-Nur Purwodadi yang sudah menyelesaiak semester sebelumya. Bertujuan untuk lebih memahami teori yang diberikan saat kuliah dan diharapkan dapat mmberikan acuan bagi mahasiswa untuk melaksanakan pembelajaran denagn metode Seven Jump. Selain itu dengan penerapan KBK (kurikulum berbasis kompetensi) yang dilaksanakan, modul ini dapat memberikan jalan bagi proses pembelajaran yang berorientasi pada mahasiswa sehingga dapat memfasilitasi mahasiswa dalam mencapai kompetensi yang diharapkan

Atas peran berbagai pihak, Modul  ini dapat terselesaikan. Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada seluruh Civitas Akademika STIKES AN-NUR Purwodadi yang memberikan dukungan dan motivasinya.

Penulis menyadari bahwa isi dari Modul ini akan bermanfaat dan dapat dikembangkan jika ada masukan dan kritikan dari para pembaca. Semoga hasil kecil ini dapat memberikan sumbangan pemikiran untuk upaya peningkatan pendidikan kesehatan.

                                                                                                      penulis

                                                                                                            (Purhadi)

TATA TERTIB SCL

1.      Lima menit sebelum jam jam PBM, mahasiswa harus sudah siap didepan kelas

2.      Bila terlambat 10 menit atau lebih, mahasiswa tidak boleh ikut PBM pada hari itu

3.      Setiap kali akan PBM, diadakan pre tes dengan bahan yang akan dikerjakan, bila tidak lulus, mahasiswa harus mengulang atau menganti pretes pada hari lain

4.      Pada waktu tutorial, mahasiswa tidak boleh meninggalkan tutorial tanpa pembimbing (fasilitator)

5.      Bila mahasiswa merusak/ memecahkan alat, diwajibkan mengganti Alat tersebut paling lambat satu hari sebelum pembelajaran berikutnya

6.      Bila mahasiswa tidak mengikuti tutorial maka tutorial dianggap belum selesai atau tidak mempunyai nilai tutorial

7.      Jika mahasiswa berhalangan hadir saat proses pembelajaran, maka dianggap gugur atau tidak mempunyai nilai proses pembelajaran

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Diskripsi singkat

Modul sistem perkemihan merupakan salah satu modul pembelajaran yang digunakan oleh mahasiswa STIKES Annur purwodadi. Modul ini memberikan arahan kepada mahasiswa secara individu maupun berkelompok untuk mencapai kompetensi yang diharapkan setelah menyelesaikan modul.

B.     Petunjuk penggunaan

1.      Bacalah dengan cermat modul ini sebelum mengikuti perkuliahan

2.      Ikuti petunjuk petunjuk secara khusus dalam pembelajaran tiap pertemuan

3.      Gunakan evaluasi dalam pencapaian kompetensi

C.    Sistematika

BAB I   pendahuluan

BAB II  panduan materi ajar

BAB II  Panduan latihan

BAB II 

PANDUAN MATERI AJAR

ANATOMI FISIOLOGI KULIT

(SISTEM INTEGUMEN)

Disusun oleh :

PURHADI, S. Kep. Ns

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AN-NUR PURWODADI

2012

Sistem integumen adalah sistem organ yang membedakan, memisahkan, melindungi, dan menginformasikan hewan terhadap lingkungan sekitarnya. Sistem ini seringkali merupakan bagian sistem organ yang terbesar yang mencakup kulit, rambut, bulu, sisik, kuku, kelenjar keringat dan produknya (keringat atau lendir). Kata ini berasal dari bahasa Latin "integumentum", yang berarti "penutup"..(WIKIPEDIA 2009)

POKOK BAHASAN ;
1.ANATOMI DAN PHYSIOLOGIE KULIT..
2.PENGKAJIAN KULIT
3.ISTILAH-ISTILAH YANG DIGUNAKAN PD DERMATOLOGIS.
4.DIAGNOSTIK DERMATOLOGIS.
5 PENATLAKSANAAN DAN KEPERAWATAN GANGGUAN PENYAKIT KULIT. (POLTEKES DEPKES BANTEN 2009).
1.ANATOMI KULIT.

Kulit adalah lapisan terluar pada tubuh manusia. Kulit dibagi menjadi 3 bagian: bagian terluar disebut epidermis, bagian tengah mesodermis, dan bagian dalam dermis. Kulit sangat sensitif terhadap pengaruh lingkungan sekitar, seperti panas matahari, debu, dan asap knalpot.(WIKIPEDIA 2009)

KULIT merupakan organ yang paling luaar dan yang paling besar membungkus dan melindungi tubuh dari perbagai pengaruh luar maupun dalam.
Kulit tersusun 3 lapisan ;
A. EPIDERMIS.
B. DERMIS.
C. SUBCUTANE.

A.EPIDERMIS.
Merupakan lapisan sel epitel berlapis membentuk keratin (bahan utama dari epidermis) kuku dan rambut ,agar sel-sel dibawahnya ,mencegah dan melindungi dari bahaya dehydrasi.
- Tebalnya di kulit biasa 0, 3 mm.
- Ditelapak tangan dan kaki tebalnya 1.5 mm.
- Waktu yang diperlukan dari lapisan yang paling bawah menjadi paling luar 30 hari.
Lapisan-lapisaannya :
1. Stratum corneum ,selnya sudah mati dan mengandung zat keratin.
2. Stratum lucidum ,butir-butir selnya jernih,tanfa inti dan protoplasma
Berubah menjadi protein.
3. Stratum Granulosum, selnya gepeng,berinti dan protoplasma berbutir
Besar.
4. Stratum Spinosum, sel bentuk dan besarnya berbeda karena proses
Mitosis.
5. Stratum basale,(sel germinativum ) cel ini terdapat paling dasar dari lapisan epidermis
- sel pembentuk melanin (melanosit) merupakan sel-sel berwarna muda mengandung pigmen-pigmen melanosom.

B. DERMIS ( CORIUM )
Bagian bawah dari epidermis yang keadaannya lebih tebal dan dilengkapi dengan pembuluh darah,pembuluh limpe,dan urat syaraf
Lapisan dermis (corium) ini terdiri dari 2 lapisan yaitu :
1. Pars Papilaris (Stratum Papilar), bagian atas yang berisi ujung saraf dan pembuluh darah dan pembuluh getah bening.
2. Pars Retikularis (Stratum Retikularis), bagian bawah yang terdiri dari serabut-serabut penunjang misalnya serabut kolagen, serabut elastin dan serabut retikulin
Serabut kolagen memberikan kekuatan pada kulit, serabut elsatis memberikan kelenturan pada kulit, serabut retikulin di sekitar kelenjar dan rambut memberikan kekuatan pada alat-alat tersebut.

C.SUBCUTAN
Subcutan terdiri dari kumpulan-kumpulan sel lemak yang dinamakan Adiposa yang tebalnya tidak sama pada tiap-tiap tempat atau juga pada laki-laki maupun perempuan. Guna lapisan adipose adalah sebagai bantalan terhadap tekanan pada trauma mekanis yang menimpa pada kulit, isolator panas (untuk mempertahankan suhu), penimbunan cadangan kalori, dan tambahan untuk kecantikan tubuh.
Dilapisan ini juga ujung-ujung syaraf tepi,pembuluh darah dan pembuluh
Getah bening.

Pembuluh darah dan syaraf.
Pembuluh darah kulit terdiri dari 2 bagian :
1. Anyaman pembuluh nadi kulit luar yang terdapat antara stratum papilaris dan stratum reticularis.
2. Anyaman pembuluh nadi kulit dalam. Yang terdapat anatara corneum dan subcutis
Pembuluh- pembuluh darah ini diperkirakan mensuplay 1/3 kebutuhan
Darah pada kulit.
Peeredaran darah pada kulit banyak /sedikitnya dipengaruhi oleh vasodilatasi dan vasokontraiksi akibat :
- Rangsangan dingin, panas,nyeri ,emosi,
- Vasodilatasi maka aliran darah ke permukaan kulit menjadi
meningkat sehingga konduksi panas akan terjadi.
- Pembuluh darah berkontriksi akan menurunkan aliran darah ke
Permukaan kulit dalam upaya mempertahankan panas tubuh.

Persyarafan pada kulit.
Syaraf spinal yang menuju ke permukaan tubuh terdiri dari syaraf
sensorik dan syaraf motorik.
- Syaraf sensorik menerima rangsangan dari berbagai aksi yang datang dari luar terdapat di bagian epidermis.
- Syaraf motorik , berguna untuk mengerakkan alat-alat yang terdapat pada kulit .
- Sympatis dan para sympahatis.
Perlengkapan kulit.

Rambut adalah organ seperti benang yang tumbuh di kulit hewan, terutama mamalia. Rambut muncul dari epidermis (kulit luar), walaupun berasal dari folikel rambut yang berada jauh di bawah dermis. Struktur mirip rambut, yang disebut trikoma, juga ditemukan pada tumbuhan.

1.Rambut (pilli).
Terdapat di seluruh bagian tubuh,tettapi sebaagian besar adalah rambut halus yang tidak berwarna disebut ( Rambut Vellus ),rambut terminal kasaar dan dapat dilihat.
Kulit tertanam di kulit kepala alis dan bulu mata.pada masa pubertas rambut ini akan menggantikan posisi rambut Vellus,di area ketiak,dan pubis dan bagian wajah tertentu laki-laki sebagai bagian dari karakteristik
Seksual sekunder laki-laki.

Bagian rambut :
1.Batang rambut yang keluar dari permukaan kulit
2.Polikel Rambut terlihat dibagian epidermis dan tertaanam dalam dermis.
3.Bulbus pilli bagian bawah keadaannya membengkak dan dilengkapi oleh jaringan ikat,pembuluh darah dan syaraf disebut ( papilla dermal)
yang memberikan rasa dan nutrisi pada rambut.

Lapisan rambut :
1.Paling luar dibungkus oleh Kutikula rambut
2.Kortek. lapisan tengah merupakan bagian utama dari rambut karena mengandung pigmen yg menentukan warna rambut.
3.Medulla bagian aksis sentral,yang terdalam.

Rambut dilengkapi oleh :
1.Kelenjar Keringat ( kelenjar sudorifera) terdiri 2 jenis yaitu :

a.Kelenjar ekrine (tidak berhubungan dengan folikel rambut).terdapat ditelapak tangan dan kaki gunanya evaporasi suhu tubuh ( pendinginan).
b.Kelenjar apokrine,terdapat di ketiak dan genital,memiliki ductus
yang membuka ke bagian polikel rambut ,mulai berfungsi masa fubertas. Sesungguhnya tidak berbau.
Keringat berbau apabila bereaksi dengan bakteri.
c.Kelenjar serumenosa yang ada pada liang telinga mengahsilkan
serumen (getah telinga).
d.Kelenjar mamae yang termodifikasi menjadi spesialisasi
menjadi kelenjar yang menghasilkan air susu.
e.Kelenjar sebacea.suatu kelenjar yang dialirkan ke polikel
rambut yg memiliki aktifitas bactericide.dan pelembut kulit.
f.Musculus erector piilli,pita tipis otot polos yang berhubungan de
ngan folikel rambut.

Fungsi kulit :
1. Perlindungan terhdap invasi bakteri dan perlindungan dari benda asing lainnya
- stratus corneum (barier paling efektif thdp bbagai factor lingkungan.
- Mencegah penetrasi zat-zat dari luar yang berbahaya.
- Menjaga keseimbangan cairan.
- Barier transfortasi (dermis) yang diterima oleh epidermis yang avasculer.
2. Sensibilitas.
- fungsi reseptor nyeri suhu, dan tekanan berat.
3. Keseimbangan cairan ( stratum corneum memiliki kemampuan
menyerap air dan berusaha mempertahankan elektrolit tubuh.dari
kehilangan cairan yang berlebihan akibat kerusakan kulit (Pada
luka bakar)
- Fungsi impermeable terhadap air.Sejumlah air akan hilang akibat
evaporasi terus menerus dari permukaan kulit,600 ml/hari disebut
insisible water loss.
4. Pengaturan suhu.Menghasilkan panas sebagai hasil metabolisme makan yang memproduksi energi.
- Panas akan hilang lewat : a Pemindahan (radiasi ) ke molekul benda lain yg suhunya lebih rendah
b.Konduksi pemindahan panas dari tubuh ke benda lain yang lebih
dingin C.Konveksi, pergerakan molekul udara hangat meninggalkan
tubuh.d.Evaporasi e.Pengeluaran keringat.
5. Produksi Vitamin, Kulit yg terpajan sinar ultraviolet dapat merubah substansi yang diperlukan untuk mensintesis Vitamin D.(kalsiferol)
Mencegah penyakit richetsia menyebabkan deformitas Tulang.
6. fungsi respon immune,sel-sel dermal ( sel langerhand ) interleukin 1 yang menghasilkan keratinosit dan limphosit T merupakan komponen penting dalam system immune.

Kuku adalah bagian tubuh binatang yang terdapat atau tumbuh di ujung jari. Kuku tumbuh dari sel mirip gel lembut yang mati, mengeras, dan kemudian terbentuk saat mulai tumbuh dari ujung jari. Kulit ari pada pangkal kuku berfungsi melindungi dari kotoran. Fungsi utama kuku adalah melindungi ujung jari yang lembut dan penuh urat saraf, serta mempertinggi daya sentuh. Secara kimia, kuku sama dengan rambut yang antara lain terbentuk dari keratin protein yang kaya akan sulfur.

Pada kulit di bawah kuku terdapat banyak pembuluh kapiler yang memiliki suplai darah kuat sehingga menimbulkan warna kemerah-merahan. Seperti tulang dan gigi, kuku merupakan bagian terkeras dari tubuh karena kandungan airnya sangat sedikit.

Pertumbuhan kuku jari tangan dalam satu minggu rata-rata 0,5 - 1,5 mm, empat kali lebih cepat dari pertumbuhan kuku jari kaki. Pertumbuhan kuku juga dipengaruhi oleh panas tubuh.

Nutrisi yang baik sangat penting bagi pertumbuhan kuku. Sebaliknya, kalau kekurangan gizi atau menderita anoreksia nervosa, pertumbuhan kuku sangat lamban dan rapuh

Pengkajian Kulit.
1.Riwayat kesehatan.tanyakan tentang :
- Riwayat allergi kulit dari ( makanan ,obat atau zat kimia,
- masalah pada kulit riwayat kanker.
- Nama-nama kosmetik,sabun ,sampo yang dipakai apakah ada masalah
kulit setelah memakai produk tsb.
2.Riwayat kesehatan tanyakan tentang :
Riwayat pasien yang relevan dengan kelainan kulit
- Kapan anda pertama kali nya mengetahui masalah kulit.
- Apakah masalah tersebut pernah terjadi sebelumnya.
- Apakah ada gejala yang lain.
- Dimana lokasi tempat yang pertama kali terkena
- Bgaimana ruam atau lesi tersebut terlihat ketika muncul untuk pertaama kalinya.
- Apakah terdapat rasa gatal ,terbakar,kesemutan atau seperti ada yang merayap.
- Apakah ada gangguan kemampuan untuk merasa.
- Apakah masalah tersebut menjadi bertaambah parah pada musim tertentu
- Apakah anda memiliki riwayat hay fever,asthma,biduran,eczema,atau allergie.
- Apakah ada diantara keluarga ada yang mengalami masalah kulit.
- Apakah erupsi kulit tersebut muncul sesudah makan makanan tetentu.
- Apakah anda mengkonsumsi minuman alcohol.
- Apakah ada hubungan antara kejadian tertentu dengan terjadinya ruam/lesi.
- Obat-obat apa yang anda gunakan (krim,salep,lotion) utk mengobati
Kelainan kulit tersebut, yang dapat dibeli di toko obat bebas.
- Jenis produk kosmetik apa untuk perawatan kulit yang anda gunakan
- Apkakah pada lingkungan di sekitar anda terdapat factor-faktor,(tanaman,hewan,zat-zat kimia,infektie)
- Apakah ada sesuatu mengenai kulit yang menimbulkan ruam.

Pemeriksaan pisik.
Kulit merupakan cermin dari kesehatan seseorang secara menyeluruh dan
Perubahan yang terjadi pada kulit umumnya berhubungan dengan penyakit
Pada organ lain :
- Infektie dan palpasi merupakan prosedur utama yang digunakan dlm memeriksa kulit menggunakan :
- Penlight untuk menyinari lesi.
- Pakaian dapat dilepaskan seluruhnya dan diselimuti dengan benar.
- Proteksi diri Sarung tangan harus dipakai ketika melakukan pemeriksaan kulit.
Tampilan umum kulit dikaji dengan mengamati :
- Warna,suhu, kelembaban, kekeringan ,tekstur kulit (kasar atau halus)
- Lesi,vaskularisasi.
- Kondisi rambut serta kuku.
- Turgor kulit,edema.
- Warna kulit dikaji dengan mengamati warna gading,cokelat
- Kulit yang terluka dikawasan yang beriklim panas dan banyak cahaya matahari cenderung lebih berpigmen dari tubuh lainnya.
- Efek vasodilatasi yang ditimbulkan oleh demam,sengatan matahari dan inflamsi akan terjadi perubahan kemerah-merahan pada kulit.
- Kurangnya vascularisasi kulit ,terlihat jelas pada daerah conyunctiva.
Kebiru-biruan pada siaanosis menunjukan hypoksia seluler dan mudah terlihat pada ektermitas,dasar kuku bibir serta membrand mucosa
- Kulit yang menguning berhubungan langsung dengan kenaikan kadar
bilirubin serum.

Mengkaji pasien dengan kulit gelap.
1. Gradasi warna yang terjadi pada yang berkulit gelap ditentukan :
- oleh transsmisi genetic,warna cerah,sedang, dan gelap.
Pada kulit yang gelap melanin lebih besar dan jumlahnya lebih banyak dibandingkan pada kulit yang cerah.
- Kulit yang gelap dan sehat memiliki dasar kemerahan (undertone)
Misalnya : mucosa bibir,lidah,bibir dan kuku keadaan normal berwaarna merah muda.

2. Ruam pada kasus-kasus pruritus (gatal-gatal) harus menunjukkan
bagian tubuh yg .gatal.

3. Mendeteksi sianosis,(keadaan Syok) pada pasien yang berkulit gelap kulit akan berwarna kelabu,tempat yang harus diperhatikan ,mulut, bibir dan daerah tulang pipi,dan daun telinga.
- Kulit yang kering dan dingin - respirasi yang cepat dan dangkal
- Denyut nadi cepat - bintik-2 darah halus pada
Conyuntiva.

4.Perubahan warna.
- Hypopigmentasi ( Berkurangnya warna kulit), karena penghancuran
melanosit

- Hyperpygmentasi ( peningkatan wrna kulit) bisa setelah terjadi sesuat
Penyakit atau cedera pada kulit.
5.Mengkaji lesi kulit.
Lesi kulit merupakan karakteristik yang paling menonjol pada kelainan
Dermatologic.memiliki ukuran dan bentuk yang beragam.
Lesi primer merupakan inisial dan karekteristik penyakit itu sendiri.
Lesi secunder oleh karena sebab-sebab ekternal (garukan dan trauma
Atau perubahan akibat kesembuhan luka)
. Macula ,diameter kurang 1cm tepi sircumskripta)
. Bercak (patch), lebih drpd 1cm,tepi irregular.
. Papula,diameter kurang 0.5 cm.,masa yg menonjol teraba dan padat.
Tepi sircumskripta.
. Nodul, 0.5- 2cm masa yang menonjol,teraba dan padat.
. Tumor,diameter lebih dari 1-2 cm. tdk selalu memiliki tepi yg tajam.
. Vesicel,.diameter kurang 0.5 cm.dan bulla lebih 0.5, masa srcumskrif
ta,menonjol dan teraba yangn mengandung cairan serosa.
. Bintul,masa yang menonjol dengan batas yang tidak jelas,tidak tratur
oleh perpindahan cairan serosa kedalam dermis.
. Pustulla, vesicle yang berisi cairan nanah (Pus).
. Kista, masa semi padat atau berisi cairan yang berkpsul.
. Erosi, hilangnya lapisan epidermis yang superfisial.
. Ulkus, kehilangan kulit meluas melampaui lapisan epidermis.
. Fisura,retak-retakan pada linear pada kuli.
. Skuama,(sisik) akibat deskuamasi epithel yang mati.
. Krusta,(kerak) residu serum darah dan pus yang mongering pada
permukaan kulit.
. Parut (sikatrik) bekas pada kulit yang tertinggal sesudah luka/lesi
mengalami kesembuhan.
. Keloid jaringan sikatrik yang mengalami hyperthropi.
. Likenifikasi kulit yang menebal dan menjadi kasar.

Untuk menentukan besarnya diameter/lebarnya lesi bisa diukur dengn Penggaris dan perkembangannya kita monitor terus.
Setelah distribusi lesi ditentukan informasi berikutnya harus diperoleh
Dan dijelaskan secara rinci :
- Bagaimana warna lesi tersebut ?
- Apakah terdapat kemerahan ,panas,nyeri,atau pembengkakan.
- Berapa luas daerah kulit yang terkena?
- Lokasinya dimana ?
- Apakah erupsi tersebut bebentuk macula,papula skuamosa ?,
- Bagaimana distribusi lesi tersebut simetris / tidak ?

Mengkaaji vaskularisasi dan hydrasi
Perubahan vascular pada kulit harus dilakukan,pengamatan mencakup :
- Lokasi - Distribusi - warna
- Warna - Ukuran - adanya pulsasi.
Perubahaan vascular yang lazim ditemukan adalah :
- Petechiae - Ekhimosis - Telengiektasis( venus
- angioma star) kebiru-biruan mirif
sarang laba-laba ,btang
dilatasi supervisial pem
buluh darah vena/arteri

Mengkaji kuku dan rambut.
a.Kuku,
- Paronokia,inflamasi pada kulit sekitar kuku,disertai nyeri tekan,dan
erythema.
- Clubbing finger, jari tabuh yaitu pelurusan sudut yang normal menjadi 180 derajat.
- Pelunakan pada pangkal kuku(seperti spons apabila dipalpasi).
b.Rambut. Dilaksanakan secara inspeksi dan palpasi.
- Penerangan ruangan harus cukup baik .
- Memakai sarung tangan.
Yang mencatat tentang :
- warna,tekstur dan distribusinya.
b.1.Warna dan tekstur.
- Warna bisa hitam atau putih atau kelabu ketika seorang menjadi tua,
tetapi ada juga yg kelabu (beruban) pada usia muda karena factor
herediter.
- Orang albinisme (tidak adanya pigmentasi secara partial atau total) terjadi uban sejak lahir karena mempunyai factor genetic.
-Tekstur rambut perlu dilihat tentang :
. rambut yang tumbuh diseluruh tubuh memiliki tektur yg halus.kcuali
pada daerah axial dan pubis.
. Rambut tebal .berombak,kering dan mudah patah,rambut berminyak
. rambut yang mudah patah dan kering akibat pewarna rambut yang
berlebihan.atau karena pemakaian produk rambut komerssial yang
berlebihan.
b.2.Distribusi.
Laki-laki cenderung memiliki rambut pada wajah dan badan ketimbang
Wanita :
- kerontokan rambut allopesia bisa terjadi akibat kebiasaan ;
mencabut rambut,pemakaian bahan pewarna,minyak rambut,pemakai
preparat kemotherapi,infektie jamur,dan penyakit kanker pada kulit ke
pala
b3.Perubahan lain.
Hirtsutisme (peningkatan rambut tubuh) dapat terlihat pada wanita pada
saat wanita mulai menfause.(ketika hormone estrogen tidak berfungsi
lagi Terutama sekali di daerah wajah.

Pengkajian terhadap masalah psikososial
Kelainan dermatologis dapat membuat pasien merasa saakit yyang berkepan
jangan sehingga timbul :
- Depresi, prustasi kesadaran diri dan penolakan.
- Akibat gatal-gatal dan iritasi kulit yang berkepanjangan,membuat pasien mengalami gangguan tiddur,ansietas dan depresi yang pada akhirnya akan menimbulkan masalah citra diri dan hubungan interper
Personal.

Evaluasi Diagnostik.
Dermatologie merupakan keahlian yang orientasinya visual,disamping –
- mendapatkan riwayat pasien.
- Melakukan inspeksi tehadap lesi primer dan sekunder.
- Diagnostic tertentu untuk membantu mengenali kelainan kulit seba
gai berikut :
1. Biopsi kulit.untukmendapatkan jaringan bagi pemeriksaan microscope
dengan eksisi,dengan penusukan dengan alat khusus (skin Punch)
terhadap nodul.
2. Immuniflurosine,mengkombinasikan antigen atau antibody dengan zat
Fluorokrom ( antibody dapat berpencar dengan mengikatkan pada zat warna)
- Ip direct test untuk mendeteksi autoantibody terhadap bagian bagian
Kulit.
- IP indirect test,mendeteksi antibody yang spesifik dalam serum pasien.
3. Patch test,untuk mengenali substansi yang menimbulkan alergi pada
tubuh pasien.dengan cara aplikasi allergen dibawah plester,jika terja
di dermatitis akan menimbulkan reaksi :
- Positif Lemah ; apabila ada kemerah-merahan,tonjolan halus dan gatal-gatal.
- Positif Sedang;apabila ada papulla,dan gatal-gatal.
- Positif kuat,adaanya bulla,nyeri serta ulserasi
Sebelum dan Sesudah pelaksannaan patch test tidak boleh menggunakan obat kortison.
Sampel masing-masing bahan test dalam jumlah yang sedikit dibubuhkan
Pada plester berbentuk cakram.

Penatalaksanaan pasien gangguan kulit
Tujuan terapi adalah :
1. Mencegah kerusakkan pada kulit yang sehat.
2. mencegah infeksi sekunder.
3. mengembalikan proses inflamasi.
4. Meredakan gejala.

- Kulit yang terkelupas dengan deskuamasi yg luas/kecil sangat rendaan mengalami keruskkan.
. Pada saat mandi hendaknya menggunakan sabun bayi yang lembut dan berlemak ( superfatted mild soap ) atau larutan antiseptic
pengganti sabun.
. Mengeringkan bagian kulit yang basah dengan handuk lembut.
. Pada saat mengganti kompres dengan kapas yang dicelupkan dlm
minyak akan membantu melepaskan krusta (kerak),menghilangkan
eksudat atau mengangkat kasa /kapas yang mengering..
. Kasa komprres dapat dibasahi dengan larutan salin (nacl) atau
cairan diresepkan oleh dokter untuk melepaskan/melunakkan kasa yg
mongering.
- Mencegah infeksi sekunder.(sebagian lesi dgn permukaan yang me
Ngandung pus menjadi sumber Infektie.
. Perawat harus melakukan proteksi terhdap penularan dengan menggunakan sarung tangan steril.pada saat inspeksi kulit pasien atau
mengganti kasa balutan.
. Pembuangan kasa yang terkontaminasi harus dibuang ke tempat yg sudah ditentukan dengan prosedur.
. Mengembalikan proses inflamasi tergantung tipe lesi kulit,menentukan penatalaksanaan apakah dengan pengobatan local atau sistemik.
. Jika terdapat inflamasi (ada merah,panas dan bengkak) juga merembes, sebaiknya memakai kompres basah atau larutan untuk meredakan inflamasi.
. Pada keadaan yang kronik jika permukaan kulit tampak (kering dan bersisik dengan menggunakan preparat :
. Emulsi (larutan dan air ) krim, salep atau pasta Setiap obat
jika terlihat tidak ada perubahan atau malah responnya lebih
parah,maka segera menghubungi dokter.
. kebershasilan /kgagalan terafi kulit tergantung instruksi yg
memadai / motivasi pasien dan dukungan petugas kesehatan.

Balutan untuk gangguan kulit.
1.Balutan basah,untuk kelainan kulit yang bersifat (vesicular, pustuler dan ulseratif).
Untuk inflamasi kulit yang akut dan mengeluarkan secret (baik ste
Ril maupun non steril ).kompres basah ini akan :
a. mengurangi inflamasi (akan menimbulkan kontriksi pembuluh darah ) mengurangi aliran darah setempat.
b. Membersihkan kulit,eksudat,krusta,skuomosa,dan krusta.
c. Mempertahankan drainage pada daerah yg terinfeksi.
d. Meningkatkan proses penyembuhan( merangsang pembentukan granulasi jaringan baru).

Kompres basah ini menggunakan :
- Air ledeng (bersih) air salin (nacl )
- Preparat lain ,Laruran Perak nitrat,larutan burowi,Kalium permanganate 5% secara tertutup untuk mengurangi evaporasi.

ASKEP LUKA BAKAR

(SISTEM INTEGUMEN)

Disusun oleh :

PURHADI, S. Kep. Ns

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AN-NUR PURWODADI

2012

Pada Pasien Dengan Luka Bakar / Combustio)

Definisi Luka Bakar ( Combustio)

Luka bakar (combustio) adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi ( Moenajat, 2001).

Askep Combustio

Etiologi Luka Bakar

1.         Luka Bakar Suhu Tinggi (Thermal Burn)

a.         Gas

b.         Cairan

c.         Bahan padat (Solid)

2.         Luka Bakar Bahan Kimia (Chemical Burn)

3.         Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)

4.         Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Fase Luka Bakar

A. Fase akut.

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.

Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.

B. Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:

1.         Proses inflamasi dan infeksi.

2.         Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.

3.         Keadaan hipermetabolisme.

C. Fase lanjut.

Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, keloid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

Klasifikasi Luka Bakar

A. Dalamnya Luka Bakar

Klasifikasi Combustio

Luka Bakar Tingkat I

Kedalaman : Ketebalan partial superfisial

Penyebab : Jilatan api, sinar ultra violet (terbakar oleh matahari).

Penampilan : Kering tidak ada gelembung, oedem minimal atau tidak ada, pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas.

Warna : Bertambah merah.

Perasaan : Nyeri

Luka Bakar Tingkat II

Kedalaman : Lebih dalam dari ketebalan partial, superfisial, dalam.

Penyebab : Kontak dengan bahan air atau bahan padat, jilatan api kepada pakaian, jilatan langsung kimiawi, sinar ultra violet.

Penampilan : Blister besar dan lembab yang ukurannya bertambah besar, pucat bila ditekan dengan ujung jari, bila tekanan dilepas berisi kembali.

Warna : Berbintik-bintik yang kurang jelas, putih, coklat, pink, daerah merah coklat.

Perasaan : Sangat nyeri

Luka Bakar Tingkat III

Kedalaman : Ketebalan sepenuhnya

Penyebab : Kontak dengan bahan cair atau padat, nyala api, kimia, kontak dengan arus listrik.

Penampilan : Kering disertai kulit mengelupas, pembuluh darah seperti arang terlihat dibawah kulit yang mengelupas, gelembung jarang, dindingnya sangat tipis, tidak membesar, tidak pucat bila ditekan.

Warna : Putih, kering, hitam, coklat tua, hitam, merah.

Perasaan : Tidak sakit, sedikit sakit, rambut mudah lepas bila dicabut.

B. Luas Luka Bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atau rule of wallace yaitu:

1)   Kepala dan leher                                            : 9%

2)   Lengan masing-masing 9%                            : 18%

3)   Badan depan 18%, badan belakang 18%      : 36%

4)   Tungkai masing-masing 18%             : 36%

5)   Genetalia/perineum                                        : 1%

Total    : 100%

C. Berat Ringannya Luka Bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain :

1)      Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.

2)      Kedalaman luka bakar.

3)      Anatomi lokasi luka bakar.

4)      Umur klien.

5)      Riwayat pengobatan yang lalu.

6)      Trauma yang menyertai atau bersamaan.

American college of surgeon membagi dalam:

A.       Parah – critical:

a)         Tingkat II          : 30% atau lebih.

b)        Tingkat III         : 10% atau lebih.

c)         Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.

d)        Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fraktur, soft tissue yang luas.

B.       Sedang – moderate:

a) Tingkat II                      : 15 – 30%

b) Tingkat III                    : 1 – 10%

C.       Ringan – minor:

a) Tingkat II                      : kurang 15%

b) Tingkat III                    : kurang 1%

Patofisiologi Combustio

Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Perubahan Fisiologis Combustio

Indikasi Rawat Inap Luka Bakar

A.       Luka bakar grade II:

1)        Dewasa > 20%

2)        Anak/orang tua > 15%

B.       Luka bakar grade III.

C.       Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

Penatalaksanaan

A.       Resusitasi A, B, C.

1)        Pernafasan:

a)         Udara panas, mukosa rusak, oedem, obstruksi.

b)        Efek toksik dari asap: HCN, NO₂, HCL, Bensin  iritasi  Bronkho kontriksi  obstruksi  gagal nafas.

2)        Sirkulasi:

gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler  hipovolemi relatif  syok  ATN  gagal ginjal.

B.       Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

C.       Resusitasi cairan    Baxter.

Dewasa : Baxter.

RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

RL : Dextran = 17 : 3

2 cc x BB x % LB.

Kebutuhan faal:

< 1 tahun   : BB x 100 cc

1 – 3 tahun      : BB x 75 cc

3 – 5 tahun      : BB x 50 cc

½ à diberikan  8 jam pertama

½ à diberikan  16 jam berikutnya.

Hari kedua:

Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.

( 3-x) x 80 x BB gr/hr

100

(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.

Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

D.       Monitor urine dan CVP.

E.        Topikal dan tutup luka

-            Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.

-            Tulle.

-            Silver sulfa diazin tebal.

-            Tutup kassa tebal.

-            Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.

F.        Obat – obatan:

o    Antibiotika   : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.

o    Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.

o    Analgetik     : kuat (morfin, petidine)

o    Antasida       : kalau perlu

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a)            Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

b)    Sirkulasi:

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

c)         Integritas ego:

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

d)        Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

e)         Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

f)         Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

g)        Nyeri/kenyamanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

h)        Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

i)          Keamanan:

Tanda:

Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jaringan parut tebal. Cedera secara umum lebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.

Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).

j)          Pemeriksaan diagnostik:

(1)      LED: mengkaji hemokonsentrasi.

(2)      Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.

(3)      Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada  cedera inhalasi asap.

(4)      BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.

(5)      Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.

(6)      Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

(7)      Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif.

(8)      Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

2. Diagnosa Keperawatan

Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut :

1     Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.

2     Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.

3     Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.

4     Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.

5     Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.

6     Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.

7     Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik (sebanyak 50 % – 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.

8     Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.

9     Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).

10 Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.

11 Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan salah interpretasi informasi tidak mengenal sumber informasi.

Rencana dan Intervensi Keperawatan Askep Combustio

Rencana Intervensi

Diagnosa Keperawatan : Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan  obstruksi trakheobronkhial; oedema mukosa; kompresi jalan nafas .

Tujuan dan Kriteria Hasil : Bersihan jalan nafas tetap efektif. Kriteria Hasil : Bunyi nafas vesikuler, RR dalam batas normal, bebas dispnoe/cyanosis.

Intervensi :

• Kaji refleks gangguan/menelan; perhatikan pengaliran air liur, ketidakmampuan menelan, serak, batuk mengi. Rasional : Dugaan cedera inhalasi
• Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah muda. Rasional : Takipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan perubahan sputum menunjukkan terjadi distress pernafasan/edema paru dan kebutuhan intervensi medik.
• Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi/gemericik, penurunan bunyi nafas, batuk rejan. Rasional : Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat terjadi sangat cepat atau lambat contoh sampai 48 jam setelah terbakar.
• Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang cidera. Rasional : Dugaan adanya hipoksemia atau karbon monoksida.
• Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di bawah kepala, sesuai indikasi. Rasional : Meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi pernafasan. Bilakepala/leher terbakar, bantal dapat menghambat pernafasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga yang terbakar dan meningkatkan konstriktur leher.
• Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering. Rasional : Meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase sekret.
• Hisapan (bila perlu) pada perawatan ekstrem, pertahankan teknik steril. Rasional : Membantu mempertahankan jalan nafas bersih, tetapi harus dilakukan kewaspadaan karena edema mukosa dan inflamasi. Teknik steril menurunkan risiko infeksi.
• Tingkatkan istirahat suara tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan/atau menelan sekret oral secara periodik. Rasional : Peningkatan sekret/penurunan kemampuan untuk menelan menunjukkan peningkatan edema trakeal dan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk intubasi.
• Selidiki perubahan perilaku/mental contoh gelisah, agitasi, kacau mental. Rasional : Meskipun sering berhubungan dengan nyeri, perubahan kesadaran dapat menunjukkan terjadinya/memburuknya hipoksia.
• Awasi 24 jam keseimbngan cairan, perhatikan variasi/perubahan. Rasional : Perpindahan cairan atau kelebihan penggantian cairan meningkatkan risiko edema paru. Catatan : Cedera inhalasi meningkatkan kebutuhan cairan sebanyak 35% atau lebih karena edema.

• Lakukan program kolaborasi meliputi : Berikan pelembab O₂ melalui cara yang tepat, contoh masker wajah. Rasional : O₂ memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan saluran pernafasan dan menurunkan viskositas sputum.

• Awasi/gambaran seri GDA. Rasional : Data dasar penting untuk pengkajian lanjut status pernafasan dan pedoman untuk pengobatan. PaO₂ kurang dari 50, PaCO₂ lebih besar dari 50 dan penurunan pH menunjukkan inhalasi asap dan terjadinya pneumonia/SDPD.

• Kaji ulang seri rontgen. Rasional : Perubahan menunjukkan atelektasis/edema paru tak dapat terjadi selama 2 – 3 hari setelah terbakar.

• Berikan/bantu fisioterapi dada/spirometri intensif. Rasional : Fisioterapi dada mengalirkan area dependen paru, sementara spirometri intensif dilakukan untuk memperbaiki ekspansi paru, sehingga meningkatkan fungsi pernafasan dan menurunkan atelektasis.

• Siapkan/bantu intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi. Rasional : Intubasi/dukungan mekanikal dibutuhkan bila jalan nafas edema atau luka bakar mempengaruhi fungsi paru/oksigenasi.

Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.

Tujuan dan Kriteria Hasil : Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia membaik. Kriteria evaluasi: tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam.

Intervensi :

• Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer. Rasional : Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler.
• Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi. Rasional : Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah dan keluarnya mioglobin.
• Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak. Rasional : Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.
• Timbang berat badan setiap hari. Rasional : Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya.
• Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi. Rasional : Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.
• Selidiki perubahan mental. Rasional : Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidak adequatnya volume sirkulasi/penurunan perfusi serebral.
• Observasi distensi abdomen,hematomesis,feces hitam. Rasional : Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi pada awal minggu pertama).
• Hemates drainase NG dan feces secara periodik. Rasional : Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis atau refleks urine.
• Lakukan program kolaborasi meliputi :
• Pasang / pertahankan kateter urine. Rasional : Memungkinkan infus cairan cepat.
• Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV. Rasional : Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan membantu mencegah komplikasi.
• Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin. Rasional : Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan SDM dan kebutuhan penggantian  cairan dan elektrolit.
• Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, elektrolit, natrium ). Rasional : Meningkatkan pengeluaran urine dan membersihkan tubulus dari debris /mencegah nekrosis.
• Berikan obat sesuai idikasi : Diuretika contohnya Manitol (Osmitrol), Kalium, Antasida. Rasional : Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam jumlah besar, Menurunkan keasaman gastrik sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster.
• Pantau:  Tanda-tanda vital setiap jam selama periode darurat, setiap 2 jam selama periode akut, dan setiap 4 jam selama periode rehabilitasi. Warna urine. Masukan dan haluaran setiap jam selama periode darurat, setiap 4 jam selama periode akut, setiap 8 jam selama periode rehabilitasi. Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit. Berat badan setiap hari. CVP (tekanan vena sentral) setiap jam bial diperlukan. Status umum setiap 8 jam. Rasional : Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam pasca luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai oleh hipovolemia yang mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan jarinagn tak adekuat. Inspeksi adekuat dari luka bakar.
• Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua pakaian dan perhiasan dari area luka bakar. Mulai terapi IV yang ditentukan dengan jarum lubang besar (18G), lebih disukai melalui kulit yang telah terluka bakar. Bila pasien menaglami luka bakar luas dan menunjukkan gejala-gejala syok hipovolemik, bantu dokter dengan pemasangan kateter vena sentral untuk pemantauan CVP. Rasional : Penggantian cairan cepat penting untuk mencegah gagal ginjal. Kehilangan cairan bermakna terjadi melalui jarinagn yang terbakar dengan luka bakar luas. Pengukuran tekanan vena sentral memberikan data tentang status volume cairan intravaskular.
• Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam, haus, takikardia, CVP < 6 mmHg, bikarbonat serum di bawah rentang normal, gelisah, TD di bawah rentang normal, urine gelap atau encer gelap. Rasional : Temuan-temuan ini mennadakan hipovolemia dan perlunya peningkatan cairan. Pada lka bakar luas, perpindahan cairan dari ruang intravaskular ke ruang interstitial menimbukan hipovolemi.
• Konsultasi doketr bila manifestasi kelebihan cairan terjadi. Rasional : Pasien rentan pada kelebihan beban volume intravaskular selama periode pemulihan bila perpindahan cairan dari kompartemen interstitial pada kompartemen intravaskuler.
• Tes guaiak muntahan warna kopi atau feses ter hitam. Laporkan temuan-temuan positif. Rasional : Temuan-temuan guaiak positif ennandakan adanya perdarahan GI. Perdarahan GI menandakan adaya stres ulkus (Curling’s).
• Berikan antasida yang diresepkan atau antagonis reseptor histamin seperti simetidin. Rasional : Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas mencetuskan pasien pada ulkus stres yang disebabkan peningkatan sekresi hormon-hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung.

Diagnosa Keperawatan : Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.

Tujuan dan Kriteria Hasil : Pasien dapat mendemonstrasikan oksigenasi adekuat. Kriteroia evaluasi: RR 12-24 x/mnt, warna kulit normal, GDA dalam renatng normal, bunyi nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas.

Intervensi :

• Pantau laporan GDA dan kadar karbon monoksida serum. Rasional : Mengidentifikasi kemajuan dan penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas pada membran kapiler alveoli.
• Beriakan suplemen oksigen pada tingkat yang ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang endotrakeal dan tempatkan pasien pada ventilator mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi pernafasan (dibuktikan dengan hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan sensorium). Rasional : Suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi mekanik diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai pasie dapat dilakukan secara mandiri.
• Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring. Rasional : Pernafasan dalam mengembangkan alveoli, menurunkan resiko atelektasis.
• Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi tak ada. Rasional : Memudahkan ventilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap diafragma.
• Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter bila terjadi dispnea disertai dengan takipnea. Siapkan pasien untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan. Rasional : Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi ekspansi adda. Mengupas kulit (eskarotomi) memungkinkan ekspansi dada.

Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.

Tujuan dan Kriteria Hasil : Pasien bebas dari infeksi. Kriteria evaluasi: tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik.

Intervensi :

• Pantau: Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam. Suhu setiap 4 jam. Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan. Rasional : Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimapngan dari hasil yang diharapkan.
• Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jaringan nekrotik (debridemen) sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site. Rasional : Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi.
• Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakan krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka. Rasional : Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan bakteri.
• Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan. Rasional : Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn media kultur untuk pertumbuhan bakteri.
• Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk menghilangkan kebosanan. Rasional : Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan.
• Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai pesanan. Rasional : Melindungi terhadap tetanus.
• Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral. Rasional : Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan merencanakan diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi penderita. Nutrisi adekuat membantu penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi.

Diagnosa Keperawatan : Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manipulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.

Tujuan dan Kriteria Hasil : Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan.

Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks.

Intervensi :

• Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan dokter dan diberikan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas. Rasional : Analgesik narkotik diperlukan untuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan dengan peningkatan permeabilitas kapiler.
• Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan kehangatan. Rasional : Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar, menyebabkan hipotermia. Tindakan eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas.
• Berikan ayunan di atas tempat tidur bila diperlukan. Rasional : Menururnkan nyeri dengan mempertahankan berat badan jauh dari linen tempat tidur terhadap luka dan menurunkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara.
• Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri. Rasional : Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu meminimalkan ketidaknyamanan.

Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.

Tujuan dan Kriteria Hasil : Pasien menunjukkan sirkulasi tetap adekuat. Kriteria evaluasi: warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat diraba.

Intervensi :

• Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas atau luka bakar listrik, pantau status neurovaskular dari ekstermitas setiap 2 jam. Rasional : Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.
• Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan. Rasional : Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan.
• Beritahu dokter dengan segera bila terjadi nadi berkurang, pengisian kapiler buruk, atau penurunan sensasi. Siapkan untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan. Rasional : Temuan-temuan ini menandakan kerusakan sirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji tekanan jaringan untuk menentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi adekuat.

Diagnosa Keperawatan : Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit sekunder destruksi lapisan kulit.

Tujuan dan Kriteria Hasil : Memumjukkan regenerasi jaringan. Kriteria hasil: Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.

Intervensi :

• Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka. Rasional : Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada aera graft.
• Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi. Rasional : Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit.
• Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi. Rasional : Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit repitelisasi.
• Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan. Rasional : Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal.
• Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi. Rasional : Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reaktif.
• Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai. Rasional : Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk mempertahankan kelenturan.
• Lakukan program kolaborasi : Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis. Rasional : Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam.

Daftar Pustaka

Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 – 1328.

Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 752 – 779.

Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta.

Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press. Surabaya.

Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia.

Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing. A Nursing Process Approach. W. B. Saunders Company. Philadelphia. Hal. 357 – 401.

Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.

Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta

Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.

Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan). Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.

Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan An-Nur Purwodadi
Jl. Gajah Mada No:7 Purwodadi- Grobogan
SET        : 1					: sistem integumen	TANDA TANGAN									:
TOOLS PROSEDUR : PERAWATAN LUKA
NO				ASPEK YANG DINILAI		BOBOT		NILAI
								YA				TIDAK
A				FASE ORIENTASI (10%)
1				Memberi salam atau menyapa klien		2
2				Memperkenalkan diri		2
3				Menjelaskan tujuan tindakan		2
4				Menjelaskan prosedur langkah langkah		2
5				Mendekatkan alat alat kedekat pasien		2
B				FASE KERJA / PERSIAPAN ALAT
1				Cuci tangan		5
2				Menjaga privacy		5
3				Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas		5
4				Membuka peralatan		5
5				Memakai sarung tangan		5
6				Membasahi plester dengan alcohol/wash bensin dan buka menggunakan pinset		5
7				Membuka balutan lapis luar		5
8				Membersihkan sekitar luka dan bekas plester		5
9				Membuka balutan lapis dalam		5
10				Menekan tepi luka (sepanjang luka) untuk mengeluarkan pus		5
11				Melakukan debridement		5
12				Membersihkan luka dengan cairan NaCl		5
13				Melakukan kompres desinfektan dan tutup dengan kasa		5
14				Memasang plester atau verband		5
15				Merapikan pasien		5
16				Cuci tangan		5
				Tahap Terminasi (10%)
1				Melakukan evaluasi tindakan yang di berikan		3
2				Berpamitan dengan klien		2
3				Membereskan  alat-alat		2
4				Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan		3
				TOTAL		100
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan An-Nur Purwodadi
Jl. Gajah Mada No:7 Purwodadi- Grobogan
						INSTITUSI										:
NAMA   :						TANGGAL									:
STASI   :						OBSERVER									:
SET        : 1					: sistem integumen	TANDA TANGAN									:
					PERAWATAN LUKA DEKUBITUS
No					:	INSTITUSI
NAMA					:	TANGGAL
STASE					:	OBSERVER
SET 2/K2/integument
					TOOLS PROSEDUR : PERAWATAN DEKUBITUS
No					Aspek yang dinilai	Bobot				Nilai
										YA					TDK
A					FASE ORIENTASI
1					Memberi salam atau menyapa klien	2
2					Memperkenalkan diri	2
3					Menjelaskan tujuan tindakan	2
4					Menjelaskan prosedur langkah langkah	2
5					Mendekatkan alat alat kedekat pasien	2
B					Fase Kerja (70%)
1					Cuci tangan	5
2					Menjaga privacy	5
3					Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas	5
					Membuka peralatan
5					Memakai sarung tangan	5
6					Membuka balutan dengan hati-hati, bila sulit basahi dengan NaCl 0,9%	5
7					Membersihkan luka dengan menggunakan NaCl 0,9%	5
8					Melakukan debridemand bila terdapat jaringan nekrotik. (Bila ada bula jangan dipecah, tapi dihisap dengan spuit steril setelah hari ke-3)	10
9					Membersihkan luka dengan NaCl 0,9%	10
10					Mengeringkan luka dengan mengguanakan kassa steril	5
11					Memberikan obat topical sesuai order pada luka	5
12					Menutup luka dengan kassa steril, kemudian dipasang verband dan diplester	5
13					Memasang verband dan plester	5
14					Merapikan pasien	5
15					mencuci tangan	5
					Tahap Terminasi (10%)
1					Melakukan evaluasi tindakan yang di berikan	3
2					Berpamitan dengan klien	2
3					Membereskan  alat-alat	2
4					Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan	3
					TOTAL	100
					PERAWATAN LUKA BAKAR
NO					ASPEK YANG DINILAI	BOBOT							NILAI
													YA			TIDAK
A					FASE ORIENTASI (10%)
1					Memberi salam atau menyapa klien	2
2					Memperkenalkan diri	2
3					Menjelaskan tujuan tindakan	2
4					Menjelaskan prosedur langkah langkah	2
5					Mendekatkan alat alat kedekat pasien	2
					C.  Tahap Kerja
1					mencuci tangan	5
2					Menjaga privacy	5
3					Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas	5
4					Memakai sarung tangan	5
5					Membuka balutan dengan hati-hati, bila sulit basahi	5
					dengan NaCl 0,9%
6					Membersihkan luka dengan menggunakan NaCl 0,09	5
7					Melakukan debridemand bila terdapat jaringan
					nekrotik. (Bila ada bula jangan dipecah, tapi dihisap
					dengan spuit steril setelah hari ke-3)	10
8					Membersihkan luka dengan NaCl 0,9%	10
9					Mengeringkan luka dengan mengguanakan kassa steril	5
10					Memberikan obat topical sesuai order pada luka	10
11					Menutup luka dengan kassa steril, kemudian	5
					dipasang verband dan diplester
12					Memasang verband dan plester	5
14					Merapikan pasien	5
15					mencuci tangan	5
					Tahap Terminasi (15%)
1					Melakukan evaluasi tindakan yang di berikan	5
2					Berpamitan dengan klien	3
3					Membereskan  alat-alat	3
4					Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan	4
					TOTAL	100
	NAMA						TANGGAL
	STASE						OBSERVER
	SET						TANDA TANGAN
	Tool penkes  scabies
	NO		ASPEK YANG DINILAI				BOBOT		NILAI
									YA					TIDAK
	A		FASE ORIENTASI
	1		Memberi salam/ perkenalan				2
	2		Memperkenalkan diri				2
	3		kontrak waktu				3
	4		menjelaskan tujuan				3
	5		Menyiapkan alat dan lingkungan				3
	B		FASE KERJA
	1		apersepsi pengetahuan scabies				10
	2		Menjelaskan pengertian Skabies				10
	3		Menyebutkan penyebab Skabies				10
	4		Menyebutkan 4 tanda gejala Skabies				10
	5		Menjelaskan cara pencegahan Skabies				10
	6		Menyebutkan cara penularan				10
	7		hasil yang diharapkan
			menggunakan media sesuai dengan materi				10
	C		FASE TERMINASI
	1		melakukan evaluasi				10
	2		merapikan alat				2
	3		berpamitan				2
	D		PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
	1		suara jelas dan mantap				3
	2		memakai istilah yang mudah dimengerti				3
	3		memberi jawaban klien dengan baik dan jelas				3
			TOTAL				100
MELAKUKAN RENDAN PK DI TANGAN PADA PENYAKIT KULIT
NO		ASPEK YANG DINILAI									BOBOT						NILAI
																	YA				TIDAK
A.		FASE ORIENTASI (10%)
1		Mengucapkan salam									2
2		Memperkenalkan diri									2
3		Kontrak waktu									2
4		Menjelaskan tujuan umum penkes									2
5		Menanyakan kesiapan pasien									2
B.		FASE KERJA (70%)
1		Mencuci tangan sebelum tindakan									5
2		Memberikan kenyamanan pasien									5
3		Memasang sarung tangan									5
4		Mengatur duduk klien di kursi dengan nyaman									5
5		Memasang perlak pengalas di bawah baskom berisi larutan									5
6		Memasukkan tangan yang sakit hingga pergelangan tangan									10
7		Menggosok area luka dengan kassa sampai bersih									10
8		Memindahkan tangan yang sakit ke dalam baskom kosong									5
9		Membilas tangan klien dengan air bersih secukupnya									5
10		Mengeringkan tangan dengan handuk kering									5
11		Membereskan peralatan yang sudah digunakan									5
12		Mencuci tangan setelah tindakan									5
C.		FASE TERMINASI (15%)
1		Melakukan evaluasi tindakan									4
2		Menyampaikan rencana tindak lanjut									4
3		Berpamitan									2
D.		PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN (5%)
1		Ketenangan									2
2		Melakukan komunikasi terapeutik									3
3		Menjaga keamanan pasien									3
4		Menjaga keamanan perawat									2
		NILAI									100